ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η πρόσβαση στην κοιλιακή κοιλότητα αποτελεί προϋπόθεση για ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις. Ωστόσο, η εισαγωγή της βελόνας και των τροκάρων που απαιτούνται για την επαγωγή του πνευμοπεριτοναίου σχετίζεται με επιπλοκές όπως η οπισθοπεριτοναϊκή αγγειακή βλάβη, η εντερική διάτρηση, η κήλη της κήλης, η αιμάτωση του κοιλιακού τοιχώματος και η λοίμωξη των τραυμάτων [ 1 ]. Περίπου οι μισές από αυτές τις επιπλοκές διατηρούνται κατά τη διάρκεια της εισόδου στην κοιλιά [ 2-4 ]. Αγγειακή βλάβη λόγω της στενής εγγύτητας του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στις οπισθοπεριτοναϊκές δομές παραμένει σχετικά σπάνια. Ωστόσο, έχει αναφερθείσα θνησιμότητα 15% [ 5 ].
Οι δύο κοινώς χρησιμοποιούμενες τεχνικές για την επίτευξη εισόδου πνευμοπεριτοναίου και λαπαροσκόπησης είναι οι ανοιχτές και κλειστές τεχνικές εισόδου. Η κλειστή είσοδος μπορεί να χωριστεί περαιτέρω σε καταχώρηση Veress, η οποία περιλαμβάνει την εισαγωγή μιας βελόνας Veress στο επίπεδο του ομφαλού και της εισόδου μέσω άμεσης εισαγωγής ενός πρωτογενούς τροκάρ χωρίς προηγούμενη καθιέρωση του πνευμοπεριτοναίου. Η ανοικτή καταχώρηση που ονομάζεται επίσης η είσοδος Hasson περιλαμβάνει την τομή και την ανατομή μέσω του κοιλιακού τοιχώματος μέσω του ομφαλού με επακόλουθη εισαγωγή ενός αμβλύ καθετήρα και δημιουργία πνευμοπεριτοναίου μέσω του τροκάρ. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, υπήρξαν πολλές τεχνικές που εισήχθησαν για την εξάλειψη των κινδύνων που σχετίζονται με την επαγωγή του πνευμοπεριτοναίου. Ωστόσο, καμία μεμονωμένη τεχνική δεν έχει αποδειχθεί ότι εξαλείφει τις επιπλοκές. Πράγματι, κατά την τοποθέτηση της βελόνας Veress μέσω κλειστής εισόδου σπλαχνικού ή αγγειακής βλάβης μπορεί να εμφανιστεί, καθώς και το εμφύσημα του ομοειδούς, ενώ η επιφανειακή είσοδος μπορεί να προκαλέσει υποδόριο εμφύσημα. Εδώ περιγράφουμε μια νέα τεχνική κλειστού εισόδου για την εισαγωγή της βελόνας Veress μέσω της κατά προσέγγισης μέτρησης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και της επακόλουθης επαγωγής του πνευμοπεριτοναίου.
Βήματα
Ολόκληρο το εμπρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα προετοιμάζεται και είναι τυλιγμένο για να εξασφαλιστεί η Asepsis.
Η υποβαθμιστική περιοχή της μέσης γραμμής προτιμάται συνήθως ως η θέση εισαγωγής για τη βελόνα Veress, καθώς το κοιλιακό τοίχωμα είναι λεπτότερο εδώ και όλα τα στρώματα της προσκλήσεων συγχωνεύονται σε μεμονωμένα επίπεδα προσωμάτων που παρέχουν μια σχετικά αγγειακή περιοχή.
Μια τομή 10 mm γίνεται μέσω του δέρματος με ένα νυστέρι #11 κάτω από το ομφαλό για να παρέχει πρόσβαση στη βελόνα ( Εικ. 1 ).
Πλευρικά σε κάθε πλευρά της τομής, το δέρμα είναι ανυψωμένο με κλιπ πετσέτας για να αποστασιοποιηθεί το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα από κοιλιακά σπλάχνα πριν από την τοποθέτηση της βελόνας ( Εικ. 2 ).
Το βάθος από το δέρμα στο ορθό μετριέται περίπου με τη βοήθεια της λαβίδας αρτηρίας που εισάγεται κατακόρυφα μέσω της τομής μέχρι το περίβλημα του ορθού. Ένα επιπλέον 4 cm προστίθεται σε αυτό το μήκος για να πάρει μια εκτίμηση της κατά προσέγγιση απόστασης από το δέρμα σε κοιλιακή αορτή, η οποία θα μπορούσε να διατρέχει κίνδυνο σε αυτό το σημείο ( Σχήματα 3 και 4 ).
Η βελόνα Veress αξιολογείται για να εξασφαλίσει την κατάλληλη λειτουργία πριν από την εισαγωγή.
Με τη βελόνα που κρατάει στη λαβή του στυλό, εισάγεται κάθετα στο δέρμα που κατευθύνεται ελαφρώς προς τη λεκάνη, εξασφαλίζοντας ότι η βελόνα δεν εισάγεται πέρα από την απόσταση που επισημαίνεται ( Εικ. 5 ).
Δύο χαρακτηριστικά `pops` που αντιπροσωπεύουν την περιτονία και το περιτόνεο συνήθως αισθάνονται ότι η βελόνα περνάει μέσα από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα στην ενδοκοιλιακή κοιλότητα.
10 MLs αλατούχου ορό πιέζονται μέσω της βελόνας και μια ελεύθερη ροή θα υποδεικνύει τη σωστή τοποθέτηση καθώς η αρνητική ενδοκοιλιακή πίεση που δημιουργείται με την ανύψωση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με κλιπ πετσέτας «χάλια στο αλατόνερο.
Η βελόνα Veress συνδέεται στη συνέχεια με μια σωληνώση σε μια ροπή και η εμφύσηση CO 2 αρχικά ξεκινά σε χαμηλή ροή.
Εάν η ενδοκοιλιακή πίεση παραμένει χαμηλή, η ανεπάρκεια αυξάνεται σε υψηλή ροή έως ότου επιτευχθεί η επιθυμητή πίεση περίπου 12 mmHg.
Μετά από περίπου 1 L αερίου έχει προκληθεί, η βελόνα Veress προωθείται περίπου 5 mm στην κοιλιακή κοιλότητα για να εξασφαλίσει ότι δεν εξέρχεται με αυξανόμενη ενδοκοιλιακή πίεση.