WSTĘP
Uzyskanie dostępu do jamy brzusznej jest warunkiem wstępnym dla minimalnie inwazyjnych zabiegów chirurgicznych. Jednak wstawienie igły i igły Veress niezbędne do indukcji pneumoperytoneum wiąże się z powikłaniami, takimi jak uszkodzenie naczyń zaotrzewnowych, perforacja jelit, przepuklina rany, krwiak ściany brzusznej i zakażenie rany [ 1 ]. Około połowa tych powikłań jest utrzymywana podczas wejścia do brzucha [ 2–4 ]. Uszkodzenie naczyniowe z powodu bliskiej odległości przedniej ściany brzucha do struktur zaotrzewnowych pozostaje stosunkowo rzadkie; Ma jednak zgłoszoną śmiertelność 15% [ 5 ].
Dwie powszechnie stosowane techniki do osiągnięcia pneumoperytoneum i laparoskopii są techniki otwartego i zamkniętego wejścia. Zamknięte wejście można dalej podzielić na wejście Veressa, które obejmuje wstawienie igły Veress na poziomie pępka i wejście poprzez bezpośrednie wstawienie pierwotnego trokaru bez wcześniejszego ustanowienia pneumoperytoneum. Otwarte wejście zwane również wejściem Hassona obejmuje nacięcie i rozwarstwienie przez ścianę brzucha przez pępek z późniejszym wstawieniem tępego cewnika i tworzenia pneumoperytoneum przez trokar. W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci wprowadzono wiele technik wyeliminowania ryzyka związanego z indukcją pneumoperytoneum; Jednak nie udowodniono, że jedna technika eliminuje komplikacje. Rzeczywiście, podczas wstawienia igły Veress poprzez zamknięte wejście do uszkodzenia lub naczyń, a także rozedma rozedma omentalnego, podczas gdy powierzchowne wejście może powodować rozedmę podskórną. Tutaj opisujemy nową technikę zamkniętego wejścia do wstawienia igły Veress poprzez przybliżony pomiar przedniej ściany brzucha, a następnie indukcję pneumoperytoneum.
KROKI
Cała przednia ściana brzucha jest przygotowywana i drapowana, aby zapewnić ASEPSIS.
Region subumbiliczny linii środkowej jest zwykle preferowany jako miejsce wstawienia igły Veress, ponieważ ściana brzucha jest tutaj najcieńsza, a wszystkie warstwy powięzi łączą się w pojedyncze płaszczyzny powięziowe zapewniające stosunkowo niewidane obszar.
Nacięcie 10 mm odbywa się przez skórę ze skalpelem nr 11 poniżej pępka, aby zapewnić dostęp do igły ( Ryc. 1 ).
Bocznie po obu stronach nacięcia skóra jest podwyższona za pomocą klipsów ręczników, aby oddzielić przednią ścianę brzucha od wnętrza brzucha przed włożeniem igły ( Ryc. 2 ).
Głębokość od skóry do odbytnicy mierzy się w przybliżeniu za pomocą kleszczy tętnic wstawionych pionowo przez nacięcie do pochwy odbytnicy. Do tej długości dodaje się dodatkowe 4 cm, aby uzyskać oszacowanie przybliżonej odległości od skóry do aorty brzusznej, która może być zagrożona w tym miejscu ( Ryc. 3 i 4 ).
Igła Veress jest oceniana w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania przed włożeniem.
Z igłą Veress trzymaną w uchwycie pióra, jest ona wstawiana prostopadle do skóry skierowanej lekko w kierunku miednicy, zapewniając, że igła nie zostanie włożona poza zaznaczoną odległość ( Ryc. 5 ).
Dwa charakterystyczne „pop” reprezentujące powięź i otrzewną są zwykle odczuwalne, gdy igła przechodzi przez przednią ścianę brzucha do jamy śródbrzusznej.
10 ml soli fizjologicznej przepychane jest przez igły, a swobodny przepływ wskazuje prawidłowe pozycjonowanie jako ujemne ciśnienie wewnątrz brzuszne stworzone przez podnoszenie przedniej ściany brzucha za pomocą klipsów ręczników `wysysa sól fizjologiczną.
Igła Veress jest następnie podłączona do rurki infufflacji, a początkowo rozpoczyna się infuflacja CO 2 .
Jeśli ciśnienie w jamie brzusznej pozostaje niskie, infuflacja jest zwiększana do wysokiego przepływu, aż do osiągnięcia pożądanego ciśnienia około 12 mmHg.
Po indukowaniu około 1 l gazu igła Veress jest przekazywana kolejnym 5 mm w jamie brzusznej, aby upewnić się, że nie wychodzi z rosnącym ciśnieniem w jamie brzusznej.